نکات طلایی بالینی جهت بهینه سازی ایمنی در رینوپلاستی غیر جراحی

دکتر الکساندر زی ریوکین، اقدامات احتیاطی ایمنی تزریق جهانی (UISP) خود را با هدف اطمینان از اینکه تزریق کننده ها بتوانند بدون آسیب رساندن به نتایج، رینوپلاستی غیر جراحی را با خیال راحت انجام دهند، رونمایی میکند.

در حالی که تزریق فیلر یک روش نسبتاً ایمن است، عوارض جانبی (AEs)، از جمله موارد جدی مانند آسیب عروقی و عوارض ایسکمیک، رخ می دهد. عوارض ناشی از تزریق فیلر ممکن است در هر جایی از صورت رخ دهد، اما بینی بیش از هر جای دیگری خطر دارد. افزایش مداوم محبوبیت رینوپلاستی غیر جراحی (NSR) مستلزم آن است که پزشکان درک کاملی  از اقدامات احتیاطی ایمنی لازم داشته باشند تا نتایج نه تنها زیبا و ظریف، بلکه ایمن نیز باشند.

ایمنی تزریق در بینی در درجه اول به پیشگیری و مدیریت عوارض ایسکمیک بستگی دارد. اگرچه ممکن است کبودی، اریتم، حساسیت و تورم رخ دهد، اما این موارد گذرا هستند و با داروهای بدون نسخه و لیزر عروقی قابل درمان هستند. علاوه بر این، AEهای نسبتاً جدی مانند گرانولوم و تشکیل ندول با شروع تاخیری که با تزریق فیلر در سایر نواحی صورت رخ می دهد، پس از استفاده از فیلر های مورد تایید و مجوز دار در بینی گزارش نشده است.

به طور کلی، اصول حاکم بر تزریق ایمن در صورت را می توان برای اطمینان از ایمنی در NSR اعمال کرد. با این حال، رعایت دقیق این اصول در تزریق بینی از اهمیت بالایی برخوردار است. بینی خطرناک ترین ناحیه بدن برای تزریق فیلر است و عوارض آن می تواند فاجعه بار باشد. بررسی ها و گزارش های متعددی از نابینایی و نکروز بافتی مرتبط با فیلر وجود دارد که این نکته را به خوبی نشان می دهد. عوارض عروقی فیلر تزریقی زمانی اتفاق می‌افتد که نوک سوزن یا کانولا در داخل یک سرخرگ قرار می‌گیرد و مقدار زیادی ماده تحت فشار بالا تزریق می‌شود و مانع از خون رسانی حیاتی به پوست یا چشم می‌شود. تنها استثنای این قانون در نوک بینی یا ناحیه آلار است، جایی که ایسکمی می تواند رخ دهد زیرا فیلر بیش از حد عروق کوچک را در یک فضای تنگ فشرده می کند و باعث ایجاد اثری شبیه به سندرم کمپارتمان می شود. بنابراین پیشگیری از عوارض به جلوگیری از تلاقی این عوامل بستگی دارد.

آیا راهی برای اطمینان از نبودن سر سوزن یا کانولا در داخل شریان وجود دارد؟

متأسفانه، پاسخ کوتاه به این سؤال این است – نه. تا زمانی که سوزن‌های «هوشمند» که در هنگام عبور از رگ خونی سیگنال‌هایی را ارائه می‌کنند به طور گسترده در دسترس نباشند، ما ذاتاً کور تزریق خواهیم کرد. اگرچه آسپیراسیون یک عمل گسترده است، اما شواهد قطعی دال بر اثربخشی در پیشگیری از عوارض وجود ندارد. در واقع، اجماع فزاینده ای در بین پزشکان وجود دارد که آسپیراسیون نه تنها قابل اعتماد نیست، بلکه در واقع ایمنی را کاهش می دهد. قابل اعتماد نیست زیرا این آزمایش فقط نقطه دقیقی را که نوک سوزن در حین آسپیراسیون قرار دارد ارزیابی می کند، نه لزوماً جایی که محصول تزریق می شود. این مانور فرض می‌کند که دست تزریق کننده از طریق انجام آسپیراسیون و تزریق بعدی کاملاً ثابت مانده است. اگر نوک سوزن حتی به اندازه یک میلی متر حرکت کند، آزمایش بی فایده می شود. همانطور که توسط یک مطالعه سونوگرافی اخیر نشان داده شده است، از نظر فیزیکی غیرممکن است که یک ژل چسبناک، مانند ژل هایی که برای پر کردن صورت استفاده می شود، بدون حرکت دادن چندین میلی متر نوک سوزن در طول عمل، خارج شود. با توجه به اندازه رگ هایی که باید از آنها اجتناب شود، این فاصله به وضوح برای اطمینان از ایمنی در هنگام قرار دادن محصول بسیار زیاد است. شایان ذکر است، برخی استدلال کرده اند که آسپیراسیون بدون حرکت در صورتی امکان پذیر است که سوزن روی استخوان قرار گیرد. در حالی که این ممکن است برای یک زمان مکش کوتاه درست باشد، اما برای زمان های طولانی که توسط قوانین آسپیراسیون برای یک آزمایش قابل اعتماد ضروری است، بسیار بعید است، به ویژه در هنگام استفاده از فیلر های با ویسکوزیته بالای مورد نیاز برای نتایج خوب NSR. یافته‌های منفی کاذب با آسپیراسیون به اندازه‌ای رایج است که نشان می‌دهد این عمل به خودی خود احساس امنیت کاذب برای تزریق‌کننده‌ها ایجاد می‌کند، که می‌تواند منجر به قرار دادن مقادیر زیادی فیلر تحت فشار بالا در داخل شریان بیمار شود. تا زمانی که تکنولوژی راهی برای تشخیص سوراخ شدن شریان ارائه نکند، فرد باید با این فرض که سوزن یا کانولا آنها همیشه داخل رگ است تزریق کند.

اگر نتوانیم محل سوزن را کنترل کنیم، چگونه با خیال راحت تزریق کنیم؟

قبل از بحث در مورد تکنیک های بهبود ایمنی، مهم است که این افسانه را که سطح متخصص از دانش آناتومیک خطر تزریق را به صفر می رساند، از بین ببریم. آناتومی نواحی یا عمق هایی را نشان می دهد که خطر نسبتاً بالاتر یا کمتری دارند. با این حال، تنوع فردی در مسیر و عمق رگ‌های صورت به حدی است که هرگز نمی‌توان مطمئن بود که ناحیه یا صفحه خاصی از صورت کاملاً ایمن است. فانگ و همکاران اخیراً مقاله ای منتشر کرده است که در آن آسپیره مثبت در تمام اعماق، از جمله صفحه فوق پریواستئال توصیف می شود.

اگر نتوانیم بدانیم که آیا سوزن در یک رگ قرار دارد یا خیر، برای اطمینان از تزریق ایمن چه کاری می توان انجام داد؟

اگرچه هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده ای در مورد این موضوع وجود ندارد، اما شیوه های پشتیبانی شده با شواهد وجود دارد که می تواند خطر را کاهش دهد. ابتدا باید هر کاری که ممکن است برای محدود کردن حجم پرکننده رسوب‌شده در هر نقطه تزریق انجام داد. از آنجا که باید فرض کرد که نوک سوزن همیشه در یک مکان خطرناک است، تزریق یک بولوس (کروی) بزرگ فیلر  تحت هر شرایطی یک عمل ناامن است. مسلماً، این موضع برخلاف بسیاری از توصیه‌ها و تکنیک‌های رایج امروزی است، و خواندن ادعاهایی مبنی بر «ایمن بودن» تزریق بولوس روی پریوستوم یا پریکندریوم غیرمعمول نیست. با این حال، مقالات مربوط به تنوع آناتومیک، شواهد روشنی را ارائه می دهد که انجام این کار عاقلانه نیست. با توجه به عدم وجود “سطح ایمن” واقعی برای تزریق، و خطرات موجود، بهتر است اقدامات احتیاطی مناسب را انجام دهید. بخش های زیر مجموعه ای از پروتکل های توسعه یافته توسط نویسنده، اقدامات احتیاطی ایمنی تزریق جهانی (UISP) را شرح می دهد. این اصول باید در ترکیب با آموزش کافی و دانش آناتومی اعمال شوند.

اقدامات احتیاطی ایمنی تزریق جهانی (UISP) مربوط به همه مناطق درمان

• حرکت رتروگرید مداوم در حالی که فیلر در حرکت از طریق سوزن است. حرکت ثابت مقدار فیلر را که در هر مکان رسوب می کند به مقدار بسیار کمی محدود می کند. این عمل قابل اعتمادتر از آسپیراسیون است زیرا حتی اگر سوزن در داخل یک رگ باشد، قبل از اینکه مواد کافی برای بسته شدن رگ و ایجاد AE رسوب کند، از رگ خارج می شود. اگر تزریق به صورت یک ستون عمودی قرار گیرد، این عمل لیفت بافت را نیز بهبود می‌بخشد، زیرا گسترش صفحات بافتی متعدد منجر به طرح ریزی کارآمدتر و دقیق‌تر می‌شود.
• تزریق آهسته و کم فشار به تزریق کننده زمان می دهد تا در صورت بروز علائم اولیه ایسکمی واکنش نشان دهد. این نوع تزریق همچنین بر فشار خون سیستولیک، که برای حرکت رتروگرید فیلر در شریان لازم است، غلبه نخواهد کرد.
• تزریق کننده ها باید از کوچکترین سوزن گیج ممکن استفاده کنند. یک سوزن‌ گیج کوچک حجم تزریق‌های کوچک را فراهم میکند و راحتی بیمار را افزایش می‌دهد. کانولا ها باید گیج 25 یا بزرگتر باشند. اندازه‌های کوچک‌تر از 25G می‌توانند عروق را سوراخ کنند، اما این باید در مقابل این واقعیت که کانولاهای بزرگ‌تر می‌توانند دقت را به خطر بیندازند، که به ویژه برای نتایج خوب در بینی مهم است، متعادل شود.
• پاکسازی دقیق پوست با الکل، کلرهگزیدین یا هیپوکلرو اسید بسیار مهم است زیرا فیلرها می توانند چندین سال زیر پوست باقی بمانند. ما می خواهیم از شکل گیری محیطی که احتمال عفونت های مزمن را در خود جای دهد جلوگیری کنیم.

اقدامات احتیاطی ایمنی تزریق جهانی (UISP) مخصوص رینوپلاستی  بینی غیر جراحی

• قبل از تزریق، پوست بینی را یخ کنید. این باعث کوچک شدن عروق و کاهش خطر سوراخ شدن می شود. یک استثنا، بیمارانی هستند که در گذشته جراحی زیبایی بینی انجام داده اند، زیرا خون رسانی پوستی آنها در حال حاضر به خطر افتاده است. برای این بیماران، یخ زدن ممکن است خطر ایسکمی را افزایش دهد.
• از سرنگ های انسولین 0.3 یا 0.5 سی سی که از پشت با فیلر پر شده اند استفاده کنید. این سرنگ‌ها با سوزن‌های کوچک‌تر (گیج 28 تا 31) عرضه می‌شوند و امکان تزریق دقیق مقادیر ریز (0.01 تا 0.03 سی‌سی) محصول را فراهم می‌کنند. سرنگ های انسولین با محدود کردن مقدار محصول تزریق شده در هر نقطه ایمنی را بهبود می بخشد. نتیجه به دلیل افزایش دقت بهبود یافته است. آنها همچنین راحتی بیمار را بهبود می بخشند. آسپیراسیون با این سرنگ ها به دلیل اندازه سوزن و ساختار سرنگ امکان پذیر نیست.

پیشنهادات اضافی برای بهبود ایمنی برای تزریق بینی عبارتند از:

• بیشتر تزریق‌ها را در خط وسط انجام دهید، زیرا عروق اصلی بینی عمدتاً در قسمت‌های جانبی قرار دارند. همانطور که گفته شد، عروقی در خط میانی وجود دارد و تنوع آناتومیک نشان می‌دهد که برخی از افراد دارای یک شریان دورسال نازال هستند که به میانه دورسوم می‌رود. بنابراین، رعایت دقیق قوانین UISP، حتی در خط میانی، ضروری است. قابل توجه است که تزریق کننده های پیشرفته NSR به طور منظم خارج از خط وسط تزریق می کنند، زیرا اصلاح بسیاری از عدم تقارن ها و موارد فروپاشی غضروف نیاز به پر کردن دیواره جانبی بینی دارد.
• برای جلوگیری از کانولاسیون ناخواسته، رگ های supratrochlear و dorsal nasal را در حین تزریق رادیکس فشرده (پینچ) کنید.
• هدف UISP و سایر اقدامات احتیاطی موثر ایمنی جلوگیری از ورود سوزن یا کانولا ما به یک رگ نیست. همانطور که از تعدد ایجاد کبودی مشخص است، وقتی فیلر تزریق می کنیم، همیشه وارد رگ ها می شویم. هدف این است که مطمئن شویم مهم نیست که نوک آن کجا باشد، هرگز به اندازه ای فیلر تزریق نکنیم که باعث ایجاد AE ایسکمیک شود.

کدام بیماران بیشتر در معرض خطر عوارض ناشی از NSR هستند؟

در یک بررسی گذشته نگر از 2400 مورد اول NSR من، بیمارانی که تحت عمل جراحی بینی قبلی قرار گرفته بودند، 50٪ بیشتر در معرض خطر AEs بودند. خون رسانی به پوست بینی یک بیمار پس از جراحی بینی به طور ذاتی مختل می شود و خطر ایسکمی فشاری و نکروز را افزایش می دهد. تشکیل اسکار پس از عمل می تواند عروق را ثابت کند و توانایی آنها را برای دور شدن از سوزن یا کانولا محدود کند و در نتیجه خطر یک رویداد آمبولی را افزایش دهد. این بیماران فقط باید توسط ارشد ترین متخصصان NSR درمان شوند و اقدامات احتیاطی خاص هم قبل و هم بعد از تزریق باید انجام شود.

از زیر واحدهای بینی، متوجه شدیم که نوک، دیواره کناری و نواحی آلار بیشترین فراوانی عوارض جانبی را داشتند. نکته قابل توجه این است که تجزیه و تحلیل ما شامل عوارض جانبی جزئی مانند اریتم طولانی مدت، حساسیت به لمس و AEهای ایسکمیک بود. افزایش خطر در نوک و نواحی آلار به احتمال زیاد به دلیل کمبود نسبی خون اضافی در این نواحی و همچنین فضای بالقوه نسبتاً کوچک و تنگ به دلیل آرایش نامرتب بافت فیبرو چربی و ماهیچه است. برخلاف بقیه قسمت های بینی، نوک، آلا، کلوملا و رادیکس ساختار پنج لایه کلاسیک ندارند. افزایش خطر در دیواره جانبی به دلیل وجود عروق بزرگ مانند شریان ها و وریدهای بینی زاویه ای و پشتی و شاخه های مربوطه است. این موارد می توانند باعث کبودی قابل توجه یا ایسکمی آمبولیک در هنگام سوراخ شدن شوند.

کدام فیلر ها برای استفاده در NSR ایمن تر هستند؟

هر تزریق کننده NSR در سطح مبتدی و متوسط باید از فیلر های اسید هیالورونیک (HA) منحصراً برای NSR استفاده کند. برگشت پذیری HA ها یک مزیت ایمنی حیاتی در هنگام تزریق ناحیه پرخطر مانند بینی است.

از فیلر های مورد تایید استاندار های جهانی استفاده کنید. فیلر های ویسکوز نسبتاً منسجم تر هستند و بنابراین می توانند شکل خود را حفظ کنند و از پخش شدن در طول زمان جلوگیری کنند. این کیفیت برای حجم سازی نقاط تعیین‌کننده نوک، لبه‌های پشتی و انجام نوعی تنظیم دقیق کانتور لازم برای NSR موفق ضروری است. پس از سال‌ها و هزاران بیمار، من پلی متیل متاکریلات – ژل کلاژن (PMMA، Bellafill؛ Suneva Medical، Inc.، San Diego، CA، USA) را برای NSR ترکیب کردم. اکثر بیماران برای آرامش خاطر که برگشت پذیری ایجاد می کند و اطمینان از رضایت از نتایج، یک جلسه HA را انجام می دهند. با این حال، در جلسه توصیه شده، آنها این گزینه را دارند که به PMMA تغییر وضعیت دهند. هر بیمار از خطر استفاده از فیلر غیر قابل برگشت و غیر قابل توصیه بودن انجام جراحی بینی در هر نقطه پس از تزریق PMMA مطلع می شود. در تجربه من، PMMA یک پرکننده موثر برای NSR با مدت اثر بی بدیل و مشخصات ایمنی عالی است اگر در لایه عمیق پوستی تا زیر پوستی تحت UISP تزریق شود.

فیلر هایی که برای استفاده در بینی توصیه نمی شوند عبارتند از:

• سیلیکون. این ماده در دهه 1980 به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفت اما به دلیل واکنش های التهابی ویرانگر کنار گذاشته شد. تعداد کمی از تزریق کننده های متخصص از تکنیک میکرودراپلت به طور موثر در بینی بیمارانی که با دقت انتخاب شده اند استفاده می کنند، اما خود این ماده برای استفاده گسترده تر با خطر زیادی همراه است.
• هیدروکسی آپاتیت کلسیم (CaHA؛ Radiesse؛ Merz Pharmaceuticals GmbH، فرانکفورت، آلمان). با وجود G’ برتر (معیار سفتی)، مدت اثر CaHA در بینی پس از جذب حامل کربوکسی متیل سلولز کاملاً متغیر است. با توجه به این محدودیت، تاثیر منفی برگشت ناپذیری بر مشخصات ایمنی، تزریق NSR با این فیلر را نامطلوب می کند.
• سایر انتخاب‌های ضعیف برای NSR شامل پرکننده‌های نرم و یا هیدروفیل HA، چربی و اسید پلی‌ال‌لاکتیک (PLLA [Sculptra، Galderma، Irving، TX، ایالات متحده آمریکا]) است. این عوامل قادر به لیفت بافت به اندازه کافی نیستند و تمایل به گسترش و متورم شدن پس از تزریق دارند و نتایج NSR غیرقابل پیش‌بینی و با تعریف ضعیفی را ارائه می‌دهند. علاوه بر این، چربی و PLLA برگشت پذیر نیستند.
  

  در صورت مشکوک شدن به یک رویداد ایسکمیک چه باید بکنم؟

  عملکرد ایمن NSR به درک کامل پیشگیری از عوارض جانبی، همانطور که در بالا ذکر شد، بستگی دارد. با این حال، الزامات اضافی وجود دارد. تزریق کننده ایمن NSR همچنین باید کاملاً توانایی تشخیص و مدیریت عوارض جانبی را داشته باشد. اولین علامت ایسکمی در بینی اغلب یک بلانچ (رنگ پریدگی) بدون درد است که دیر برطرف می شود. اگر نادیده گرفته شود، می‌تواند منجر به درد و تیرگی لکه‌دار با پر کردن آهسته مویرگی در ناحیه اطراف شود. انژکتور مناسب NSR باید بتواند به راحتی رنگ جامد و کاملاً مشخص شده هماتوم را از ظاهر خالدار  ليودورتيکولاريس (Livedo reticularis) ایسکمیک متمایز کند. آنها همچنین باید دقیقا بدانند که در صورت مشکوک شدن به ایسکمی چه کاری انجام دهند، با این درک که اقدام به موقع تنها راه جلوگیری از پیشرفت به نکروز است. اقداماتی که باید فورا انجام شود عبارتند از:

• تزریق را متوقف کنید!
• ناحیه مورد نظر را به شدت ماساژ دهید
• حرارت را به شکل کمپرس گرم اعمال کنید
• به بیمار 325 میلی گرم آسپرین بدهید.

در بیش از بیست سال تجربه با NSR در مطب من، موارد بی شماری از ایسکمی اولیه در عرض چند ثانیه برطرف شده است که مراحل 1 و 2 بالا بلافاصله انجام شد. بر اساس تجربیات بالینی، به نظر می رسد ماساژ شدید ناحیه به مدت یک دقیقه یا بیشتر باعث توقف وازواسپاسم و عادی سازی جریان خون به خصوص در بینی های بعد از جراحی می شود. وازواسپاسم  به طور قابل توجهی ایسکمی را پیچیده می کند. من معتقدم که وازواسپاسم اغلب باعث ایجاد یک حلقه پیشروی ایسکمی و آسیب بافتی می‌شود که اگر فورا برطرف نشود منجر به نکروز می‌شود. اگر ایسکمی با ماساژ برطرف شد، باید به مدت 10 دقیقه از کمپرس گرم استفاده کرد و یک دوز آسپرین تجویز کرد. اگر در این زمان ناحیه صورتی به نظر برسد، به غیر از ارسال عکس از بینی خود توسط بیمار در عرض چند ساعت، هیچ اقدام دیگری لازم نیست تا اطمینان حاصل شود که هیچ اثر تاخیری ظاهر نمی‌شود.

اگر ماساژ باعث رفع رنگ پریدگی نشد و یا ناحیه مورد نظر پس از اولین کمپرس کدر یا خالدار به نظر برسد، اقدامات بیشتری باید انجام شود. تزریق کننده باید دارای یک «ترالی اضطراری» باشد که تمام لوازم اضطراری زیر به راحتی قابل دسترسی باشد:

• هیالورونیداز. هیالورونیداز کافی تزریق کنید تا کل سطح درگیر را پوشش دهد، نه فقط نقاط تزریق. دوز معمول در بینی برای این وضعیت از 50 تا 300 واحد یا بیشتر متغیر است. درمان هیالورونیداز را هر ساعت تکرار کنید تا زمانی که مویرگ ها دوباره پر شوند و رنگ پوست نرمال شود. این توصیه صرف نظر از فیلر مورد استفاده اعمال می شود.
• خمیر نیتروگلیسیرین. خمیر نیتروگلیسیرین 2% (NitroBid, Fougera, Melville, NY, USA) را پس از تزریق هیالورونیداز به مدت 20 تا 30 دقیقه بمالید. اگرچه بحث برانگیز است، اما من این درمان را مفید تشخیص داده ام. یک نگرانی نظری وجود دارد که رگ‌های متسع می‌توانند ایسکمی را با اجازه دادن به ذرات فیلر به شریان‌های کوچک‌تر بدتر کنند، اما هیچ شواهد تجربی برای حمایت از این فرضیه وجود ندارد، و من شواهدی از این اتفاق در بیمارانم ندیده‌ام.
• استروئیدها. با تزریق اولین دوز در اتاق درمان، یک کاهش پنج روزه استروئیدی را شروع کنید. مهم است که به جای تهیه نسخه، استروئیدها را در دسترس داشته باشید. بیماران ممکن است پس از ترک مطب نظر خود را در مورد مصرف استروئید تغییر دهند، تصمیمی که می تواند نتایج را بدتر کند.
• اکسید نیتروژن. در صورت وجود، اکسید نیتروژن باید از طریق استنشاق در حالی که بیمار منتظر اثر هیالورونیداز و خمیر نیترو است، اعمال شود.
• داروی اضافی سایر داروهایی که می توانند برای افزایش جریان خون مفید باشند عبارتند از سیلدنافیل، تادالافیل و واردنافیل.

اگر پوست بیمار پس از انجام مراحل 1 تا 5 بهبود یابد، باید به مدت 15 دقیقه تحت نظر قرار گیرد و با دستورالعمل مصرف آسپرین (325 میلی گرم روزانه) و استفاده از کمپرس گرم، ماساژ دوره ای، ادامه استروئیدها و خمیر نیتروگلیسیرین (یک ساعت در میان) به خانه فرستاده شود. بیمار باید هر 12 ساعت یکبار عکس های ناحیه را ارسال کند و روز بعد برای ارزیابی مجدد به کلینیک مراجعه کند. اگر شکی در بهبود کامل پوست وجود داشته باشد، باید درمان با اکسیژن هیپرباریک (HBO) انجام شود. هرچه درمان HBO زودتر شروع شود، موثرتر است.

اگر با وجود تمام اقدامات انجام شده، از جمله درمان HBO، ناحیه مورد نظر بهبود نیابد، یا اگر قبل از شروع نکروز به پزشک اطلاع داده نشود (دو یا چند روز پس از تزریق اولیه)، باید پروتکل مراقبت از زخم آغاز شود. پوست باید با نرم کننده ها و پانسمان های موضعی به خوبی هیدراته شود، آنتی بیوتیک ها یا ضد ویروس ها باید در نظر گرفته شود و بیمار باید برای مراقبت های بیشتر به متخصص مدیریت زخم ارجاع داده شود.

اگر بیمار تغییرات بینایی داشته باشد چه؟

هر متخصص زیبایی باید برای احتمال دور اما ویرانگر فیلر تزریقی که باعث تداخل بصری می شود آگاه و آماده باشد. تزریق کننده های NSR مخصوصاً از آنجایی که گلابلا و بینی مناطقی هستند که بیشترین خطر را دارند به خوبی شناخته شده اند. اگر مشکوک به اختلال بینایی باشد، تزریق باید بلافاصله متوقف شود و عملکرد هر چشم باید فوراً ثبت شود. تزریق کننده های NSR باید مطمئن شوند که در اجرای سریع این تست ها تمرین می کنند.

• توانایی خواندن نمودار اسنلن
• توانایی خواندن روزنامه یا مجله
• انگشتان را بشمارید و حرکت دست را درک کنید
• حرکت خارج چشمی
• پاسخ مردمک به ارزیابی نور.

در صورت وجود نشانه هایی از سکته مغزی، مانند ضعف یک طرفه، سردرد شدید، گیجی، مشکلات ناگهانی تکلم یا سرگیجه، بیمار باید فوراً به نزدیکترین اورژانس منتقل شود و تیم سکته مغزی واکنش سریع باید در جریان قرار گیرد.

اگر مشکوک به سکته مغزی نباشد، باید به طور اورژانسی متخصص شبکیه احضار شود. هر تزریق کننده NSR باید با یک متخصص شبکیه ارتباط برقرار کند تا پیش بینی این احتمال وجود داشته باشد. در این بین، تزریق کننده باید اقدام کند زیرا آسیب جبران ناپذیری می تواند در عرض 15 دقیقه از شروع علائم بینایی رخ دهد. پزشک باید چند صد واحد هیالورونیداز را به ناحیه تحت درمان و همچنین به سوراخ  سوپراتروکلر و سوپرااوربیتال تزریق کند. چند صد واحد دیگر باید به ناحیه رتروبولبار یا اطراف بولبار تزریق شود. شواهد عینی کمی وجود دارد که نشان دهد این تزریق ها برای معکوس کردن کوری ایسکمیک کار می کنند، اما مزایای بالقوه آن بسیار بیشتر از خطرات آن است. تکنیک های دیگری که ممکن است کمک کند عبارتند از:

• تنفس در کیسه کاغذی می تواند منجر به اتساع کربن در عروق شبکیه شود
• ماساژ شبکیه چشم. فشار ملایم و رها کردن چشم دو بار در ثانیه به مدت یک یا دو ساعت ممکن است آمبولی را از جا کنده و بینایی را بهبود بخشد.
• تیمولول موضعی و استازولامید خوراکی. این داروها فشار داخل چشم را کاهش می‌دهند و باید در ترالی هر تزریق کننده NSR وجود داشته باشند.

آیا ارزش آن را دارد که یک تزریق کننده پیشرفته NSR شوید؟

رینوپلاستی غیرجراحی روشی است که زندگی بیماران را تغییر می دهد. به همین دلیل، اگرچه انجام این روش پیچیده و پرخطر است، اما برای تزریق کننده بسیار مفید است. تزریق کننده موفق NSR باید آناتومی بینی را بداند، از زیبایی بینی (و همچنین تفاوت های مهم بین قومیت ها) آگاه باشد و در استفاده ایمن و موثر از همه پرکننده های تزریقی موجود در بازار متخصص باشد. در بینی، ایمنی همیشه باید در اولویت باشد. همچنین با اتخاذ جدی اقدامات احتیاطی قوی و مبتنی بر شواهد، مانند UISP و آمادگی کامل برای هر نوع عوارض جانبی محتمل.

شکل 1- مرد 51 ساله ای که تحت عمل زنانه سازی صورت با سابقه 3 عمل جراحی زیبایی بینی قرار گرفته بود، 1 سال قبل از مشاوره با نویسنده، می خواست نوک بینی خود را با Bellafill افزایش دهد. (الف) Bellafill 0.25cc با استفاده از سرنگ انسولین 28 گیج 0.5cc به نوک آنها تزریق شد. (ب) 10 دقیقه پس از تزریق یک ناحیه تیرگی در نوک آنها ایجاد شد که برای ایسکمی فشاری نگران کننده بود. (ج) آسپرین داده شد و ماساژ و کمپرس گرم به مدت 15 دقیقه انجام شد. پس از آن منطقه هنوز تاریک بود، بنابراین بیمار با بسته دوز Medrol شروع شد و به او گاز NO، نیتروپاست، تزریق هیالورونیداز (50u) داده شد و به دریافت ماساژ و حرارت ادامه داد. آنها بعد از یک ساعت بهبودی کلینیک را ترک کردند، اما صبح روز بعد با نوک بینی که بسیار نگران کننده بود برای ایجاد نکروز به آنها مراجعه کردند. به مدت یک ساعت نیتروپاست و گاز NO به آنها داده شد و 30 واحد بیشتر هیالورونیداز تزریق شد. سپس برای درمان با اکسیژن هایپرباریک فرستاده شدند. نوک آنها شروع به بهبود کرد (E) و روز بعد (F) برای بار دوم تحت درمان با اکسیژن هایپرباریک قرار گرفتند. در تمام این مدت بیمار از آسپرین، نیتروپاست، کمپرس گرم، ماساژ و بسته دوز Medrol در منزل استفاده می کرد. پس از دومین درمان HBO (G)، بیمار علائم واضحی از بهبود را نشان داد و تا روز 5 پس از عمل، پوست نوک بینی او به طور کامل بهبود یافت.